top of page
  • Фото автораDIMdoctors

Протокол швидкого відновлення після операції (ERAS) покращує результати кесарева розтину

Оновлено: 8 вер. 2023 р.


Протокол швидкого відновлення після операції (ERAS) покращує результати кесарева розтину

Згідно світової статистики в середньому 20% пологів проводяться шляхом кесарева розтину.


Товариство ERAS у 2018 році і Товариство акушерської анестезії та перинатології (SOAP) у 2021 році запропонували шляхи ERAS для кесаревого розтину. Обидва товариства рекомендували акушерським відділенням розглянути можливість прийняття шляху ERAS, сумісного з місцевими клінічними протоколами.

Крім того, Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) надав рекомендації щодо впровадження шляхів ERAS для гінекологічної хірургії.


Клінічні рекомендації для кесаревого розтину ERAS виконуються послідовно на передопераційній, інтраопераційній та післяопераційній фазах лікування.


Передопераційні компоненти ЕRAS


1. Стандартизоване навчання пацієнтів (SPE).


SPE є важливим компонентом ERAS, хоча докази на підтримку цієї рекомендації обмежені. Друкований роздатковий матеріал, що описує етапи процесу пологів за допомогою кесаревого розтину, або відео для навчання пацієнта є частиною навчання пацієнтів. Ми спілкуємося з пацієнтками ввечері перед операцією, щоб допомогти зорієнтувати пацієнтку щодо кесаревого розтину ERAS.


2. Навчання грудному вигодовуванню.


Важливою метою акушерської допомоги є оптимізація рівня виключно грудного вигодовування після народження дитини. Навчання грудному вигодовуванню із зобов’язанням підтримувати початок грудного вигодовування протягом 1 години після народження може збільшити рівень виключно грудного вигодовування.


Пацієнтам доступні відео про грудне вигодовування після кесаревого розтину.


3. Обмежити голодування.


У минулому хірургічні рекомендації рекомендували голодувати після півночі перед операцією.

Товариство ERAS рекомендує пацієнтам пити прозору рідину за 2 години до операції та з’їсти легку їжу за 6 годин до операції.


4. Навантаження вуглеводами.


Хірургія викликає метаболічний стрес, який посилюється голодуванням. Вуглеводне навантаження перед операцією зменшує ступінь катаболічного стану, викликаного поєднанням операції та голодування.


SOAP і Товариство ERAS рекомендують пероральний прийом вуглеводної рідини за 2 години до операції пацієнтам без діабету. Наприклад, прозорий яблучноий сік як варіант для завантаження вуглеводами.


Для хворих на діабет вуглеводне навантаження не проводиться!


У вагітних з доношеною вагітністю натщесерце спорожнення шлунка було майже повним через 2 години після вживання 400 мл вуглеводного напою. В одному дослідженні вживання 400 мл вуглеводного напою за 2 години до кесаревого розтину призвело до підвищення рівня глюкози в крові новонародженого на 7% через 20 хвилин після пологів.


5. Звести до мінімуму передопераційну анемію.


Приблизно 50% вагітних жінок мають дефіцит заліза і приблизно 10% мають анемію в третьому триместрі.

Кесарів розтин пов’язаний зі крововтратою, що вимагає оптимізації маси еритроцитів перед операцією. Вимірювання феритину для виявлення пацієнтів із дефіцитом заліза та активне заміщення заліза зменшить поширеність анемії перед пологами шляхом кесаревого розтину. Ще однією причиною анемії під час вагітності є дефіцит вітаміну В12.


6. Оптимізація передопераційного фізичного стану.


Поліпшення здорової поведінки та зменшення шкідливих звичок перед операцією може прискорити відновлення пацієнтки. За кілька тижнів до запланованого кесаревого розтину припинення вживання тютюнових виробів, оптимізація активності та покращення якості дієти ( збільшення споживання білка) можуть найкраще підготувати пацієнток до метаболічного стресу операції


Інтраопераційні компоненти ЕRAS


1. Знизити ризик інфікування місця операції (SSI) і раньових ускладнень.


Регулярне призначення передопераційних антибіотиків є консенсусною рекомендацією, і в Сполучених Штатах існує висока прихильність до цієї рекомендації. Хлоргексидин-спирт є кращим розчином для підготовки шкіри. Можна розглянути вагінальний препарат з повідин-йодом або хлоргексидином.


2. Хірургічна техніка


Тупе розведення при поперечної гістеротомії може зменшити крововтрату. Рекомендується закриття гістеротомічного розрізу в 2 шари для зменшення розходження рубця на матці під час наступної вагітності. Якщо у пацієнта ≥2 см підшкірної клітковини, цей шар необхідно наблизити швами. Закриття шкіри повинно бути підшкірним швом.


3. Оптимізувати введення утеротоніків


Регулярне застосування утеротоніків знижує ризик крововтрати, гемотрансфузії та післяопераційної анемії. У Сполучених Штатах спостерігається висока прихильність до застосування утеротоніків після народження.


4. Забезпечити нормотермію


Багато пацієнток переохолоджуються під час кесаревого розтину. Активне зігрівання тіла пацієнтки можуть зменшити ризик гіпотермії.


5. Використання мультимодальної анестезії


Анестезіологи часто використовують інтратекальний або епідуральний морфін для посилення аналгезії. Застосування кеторолаку до завершення процедури кесаревого розтину та післяопераційне застосування ацетамінофену може зменшити післяопераційний біль. Використання передопераційних протиблювотних засобів зменшить інтраопераційну та післяопераційну нудоту та блювання.


6. Розпочати профілактику ВТЕ.


Рекомендуються пневматичні компресійні панчохи. Антикоагулянт не слід регулярно застосовувати для профілактики ВТЕ.


Післяопераційні компоненти ЕRAS


1. Навчання пацієнта щодо підготовки до виписки додому.


Перед випискою необхідне завершення необхідної діагностики новонароджених, навчання лактації та планування контрацепції, а також координація педіатричного супроводу новонароджених.


2. Підтримка раннього відновлення функції кишечника.


Раннє відновлення функції кишечника найкраще підтримується мультимодальним підходом, включаючи початок споживання чистої рідини відразу після операції, заохочення споживання їжі протягом 8 годин після операції.


Жування жуйки протягом принаймні 5 хвилин 3 рази на день прискорює відновлення функції кишечника. У мета-аналізі 10 рандомізованих досліджень, які вивчали ефект жування жуйки після кесаревого розтину, дослідники повідомили, що жування жуйки скорочує час до виділення газів і дефекації.


3. Раннє пересування.


Рекомендується послідовна розширена активність, починаючи з сидіння на краю ліжка, сидіння в кріслі та пересування протягом 8 годин після операції, щоб сприяти швидшому одужанню, зменшити рівень ускладнень і забезпечити можливість переходу до звичного життя вдома.


4. Раннє зняття сечового катетера.


Рекомендується зняти сечовий катетер протягом 12 годин після кесаревого розтину. Раннє зняття сечового катетера збільшує мобільність пацієнта та скорочує тривалість госпіталізації.


5. Призначити ацетамінофен, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) і кеторолак у плановому порядку.


Ключовим компонентом кесаревого розтину ERAS є стандартизоване введення неопіоїдних знеболюючих препаратів, чергування доз ацетамінофену та НПЗЗ. Кесарів розтин ERAS призведе до зменшення вживання опіоїдів у стаціонарі та після виписки.


6. Профілактика ВТЕ.


Рекомендуються пневматичні компресійні панчохи. Антикоагулянт не слід регулярно застосовувати для профілактики ВТЕ.


Три незалежні систематичні огляди та мета-аналізи повідомляють, що шляхи ERAS скорочують тривалість перебування в лікарні, не збільшуючи рівень повторної госпіталізації. Шляхи ERAS також можуть зменшити післяопераційні ускладнення, знизити показники болю та зменшити використання опіоїдів.


Протокол швидкого відновлення після операції (ERAS) покращує результати кесарева розтину

Джерело: Should every scheduled cesarean birth use an Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) pathway?


OBG Manag. 2022 November;34(11):9-11, 16 | doi: 10.12788/obgm.0237


By Julianna Schantz-Dunn, MD, MPH Robert L. Barbieri, MD


Останні пости

Дивитися всі

Comments


bottom of page